打击欺诈骗取医保基金行为十问

  一、为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

  答:医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

  守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。

  二、涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

  答:1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

  2.为参保人员提供虚假发票的;

  3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

  4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

  5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  6.挂名住院的;

  7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

  案例回放:

  XX市XX医院以“免费”为幌子接送健康老人住院,病人是演的,病床是空的,病历是假的,以此骗取医保基金。以为“天上掉馅饼”,最终锒铛入狱。

  XX县XX卫生院联合不法分子聚敛医保卡,虚构诊断,虚开药品,虚假备案,被取消医保定点资格,并移送司法机关。

  三、涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

  答:1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

  2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;

  3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

  4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

  案例回放:

  XX连锁药店,为消费者购买米、面、油及保健品提供医保刷卡结算服务,被没收非法所得,并处5倍罚款。

  四、涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

  答:1.伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;

  2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗

  保障凭证冒名就医的;

  3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

  案例回放:

  参保人XXX从药贩子手中购买住院假发票并返回参保地报销,以诈骗罪依法处置。

  五、涉及医疗保障经办机构工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

  答:1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;

  2.违反规定支付医疗保障费用的。

  六、有哪些举报形式呢?

  答:两种举报形式任选其一。

  1.实名举报,是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

  2.匿名举报,是指不提供真实身份的举报行为,如举报人希望获得举报奖励. 可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,医疗保障部门确认身份后,可兑现举报奖励。

  七、举报线索提供多久后能有反馈和办理?

  答:对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索,接到举报后15个工作日内反馈,对符合受理范围的举报案件,医疗保障部门在此期限内需提出是否受理的意见;对不属于受理范围的实名举报案件,告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

  对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件,原则上不超过6个月。

  八、如何才能得到举报奖励呢?

  答:只需要满足三个条件:

  1.举报情况经查证属实,造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;

  2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;

  3.举报人选择愿意得到举报奖励。

  举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,也将适当提高奖励标准。

  九、举报奖励资金有多少呢?

  答:最高不超过10万元。具体数额由统筹地区医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例,对举报人予以奖励。举报奖励资金,原则上采用非现金方式支付。(具体奖励标准及办法,待市医保局出台文件后执行)

  十、举报方式有哪些呢?

  答:1.微信

扫二维码进入国家医保局微信公众号

  “微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报。

  2.电话

  拨打国家医保局或重庆市医保局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话,以及各地举报投诉电话。

  3.写信

  将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或重庆市医保局。

  举报投诉电话:

  国家医保局:010-89061396/89061397

  重庆市医保局:023-88979964

  梁平区医保局:53226706

 

编辑:董整希